Около четверти (24%) врачей-специалистов, работающих в государственных больницах Израиля, приближаются к пенсионному возрасту. Это самый тревожный показатель в отчете о расходах на заработную плату в системе государственного здравоохранения на 2023–2024 годы, опубликованном сегодня утром уполномоченным по вопросам заработной платы в Министерстве финансов Эфи Малкиным.

Если до сих пор мы думали, что в системе недостаточно «новых» врачей, то теперь выясняется, что «запас» врачей также сокращается из-за ухода на пенсию ветеранов — что только усугубит дефицит, который является самой глубокой проблемой в системе. Данный показатель, который кажется тревожным, может даже ввести в заблуждение — в некоторых областях число гораздо выше: 48% специалистов по паллиативной медицине, 47% по клинической фармакологии, 36% по детской хирургии, 34% по гериатрии и медицине боли, и 28% по онкологии, что составляет 265 врачей.

Дефицит специалистов — это своего рода проблема, которую невозможно решить в режиме реального времени. Речь идет также о изначально небольших группах, в которых уход в отставку десятков врачей меняет картину: 132 специалиста по гериатрии близки к выходу на пенсию, 85 — по торакальной хирургии, 60 — по медицине боли. И есть другие.

Отчет публикуется, как пишет ответственный за заработную плату во вступительном письме, вскоре после начала переговоров по соглашению о заработной плате врачей. Это документ с двойной ролью: статистическая картина ситуации, а также стартовая позиция. Поэтому цифры, данные и выводы сотрудников отдела заработной платы Министерства финансов были тщательно отобраны — ведь можно сделать бесчисленное множество срезов и анализов — и они раскрывают акценты, которые Министерство финансов захочет сделать в рамках переговоров.

Картина, вытекающая из отчета, показывает сектор здравоохранения, включая врачей, которые хорошо зарабатывают. Поскольку речь идет в основном о государственной системе, именно налогоплательщики несут эти расходы, и они высоки. Средняя заработная плата брутто за ставку в больницах составляет 22,560 шекелей, а в общине — 23,326 шекелей. 71% сотрудников больниц и 62% сотрудников касс зарабатывают более 15 тысяч шекелей за полную ставку, и более четверти в обеих системах получают более 25 тысяч шекелей. Иными словами, категоричное утверждение о низких зарплатах в системе здравоохранения уже давно не выдерживает проверки реальностью. Что, однако, четко следует из отчета, так это то, что заработная плата не всегда направлена в те области, где существует и ожидается дефицит.

Парадокс высокой заработной платы на периферии

Механизм вознаграждения в системе здравоохранения остается крайне неравным, при этом разрывы внутри одной и той же профессии больше, чем разрывы между профессиями. Среди врачей-специалистов в больницах средняя зарплата в верхнем дециле составляет 104,650 шекелей за ставку, по сравнению с 17,323 шекелями в нижнем дециле: в 6 раз больше. В общине это соотношение составляет 5.5. Резидент зарабатывает в среднем 23,905 шекелей, молодой специалист — 34,418, старший специалист — 42,702, врач на руководящей должности — 53,613, а директор больницы — 83,245. Поэтому «средняя зарплата» среди врачей уже давно утратила смысл.

Важно углубиться в этап карьеры, специализацию, местоположение и количество дежурств. В этом контексте есть один очень заметный факт: на периферии врачи зарабатывают больше. Старший специалист в больницах центра получает 39,282 шекеля за ставку, по сравнению с 52,213 шекелями в Цфате и Тверии, разница составляет 33%. У врачей на руководящих должностях разрыв достигает 43%, а у врачей общей практики — 36%. Гранты, предназначенные для привлечения врачей на периферию, были установлены в соглашении 2011 года. В самом отчете отмечается, что исследование отдела заработной платы 2021 года показало, что их влияние было ограниченным. Пятнадцать лет спустя самым явным показателем нагрузки в отчете является не количество врачей, а количество дежурств, которые выполняет каждый из них, и здесь разрыв сохраняется: специалист на периферии (больницы Зив и Пория) выполняет более 9 дежурств в месяц, по сравнению с шестью в центре. Резидент на периферии выполняет пять дежурств в месяц по сравнению с 4.7 в центре, а по некоторым специальностям — шесть. Высокая зарплата на периферии является не столько стимулом, который государство решило выплачивать, сколько результатом дефицита: малое количество врачей распределяют между собой один и тот же график смен и получают за это оплату. Из этого следует, что периферийная премия является прежде всего показателем дефицита, а не решением этой проблемы. Чем больше удается привлечь врачей на север, тем ниже там будет зарплата.

На расчетном листке корпорации нет надзора

Второй заметный разрыв в системе — гендерный: женщины составляют 65% сотрудников больниц и 75% сотрудников общинного здравоохранения, а их заработная плата за ставку ниже на 19% и 40% соответственно. В отчете источник разрыва внутри одного и того же ранга определяется как: компонент дополнительной работы, за которую врачи-мужчины получают вознаграждение примерно на 20% выше, чем врачи-женщины, и увеличенная квота дежурств для руководящих должностей, которые в большей степени занимают мужчины. Структура оплаты труда, предназначенная для обеспечения доступности, создает разрыв между теми, кто может обеспечить ее в вечерние часы, и теми, кто нет.

Наряду с этим действует вторая система оплаты труда. Около трети (31%) общего заработка врача-специалиста, совмещающего работу в больнице и в медицинском корпоративном объединении, поступает от объединения, а у инженеров этот показатель еще выше (36%). Отчет раскрывает, что в некоторых случаях эти выплаты производятся без контроля за объемом оказанных услуг и без установленных критериев, и напоминает, что в большинстве случаев директор больницы также является председателем совета директоров прилегающего к ней объединения. Уполномоченный по вопросам оплаты труда обратил внимание на объединения — отдельное юридическое лицо, действующее на базе инфраструктуры больницы после 16:00, чтобы использовать операционные и оборудование в дневные и вечерние часы. Речь идет о том же рабочем пространстве и, зачастую, о тех же сотрудниках: врач получает два отдельных расчетных листка — один от больницы, а другой от объединения. Разница лишь в том, что расчетный листок объединения не контролируется.

Направление, в котором стремятся специалисты, также очевидно. Заработная плата врача-специалиста в больничных кассах составляет 56,075 шекелей за ставку, по сравнению с 45,290 шекелями в больницах — разница около 24%. В гинекологии разрыв еще более резкий: 78,603 шекеля в общине против 43,183 в больницах. Это данные только по наемным работникам, без учета частнопрактикующих врачей (там также нет надзора со стороны уполномоченного, и их число быстро растет), и тем не менее направление понятно.

Тем временем сам канал подготовки не ориентирован на дефицит. Резиденты составляют 4,851 должность, что составляет 34% от общего числа врачебных должностей в больницах, однако в отчете не представлена их разбивка по областям специализации, в которых поколение специалистов стареет. Национальная карта специализаций, создание которой призывает комиссар по заработной плате, еще не существует.

Реформа по сокращению количества дежурств уже отражается в данных, так как число дежурств для интерна находится в тенденции к снижению. Как было сказано, в глубокой периферии оно снизилось с 5.6 в месяц в 2021 году до примерно 5 в настоящее время. В центре средний показатель составляет около 4.7. Однако разница между специальностями велика: интерн по общей хирургии выполняет 5.4 дежурства в месяц, по сравнению с всего 2.2 в дерматологии. В некоторых специальностях на периферии число дежурств достигает примерно 6 в месяц. То есть, снова возвращаемся к тому же механизму: нехватка персонала, которая влечет за собой большее количество дежурств и вызовов, что сопровождается более высокой заработной платой.

Это, возможно, главный парадокс, вытекающий из отчета: государство уже сегодня платит высокую цену за нехватку врачей, но пока оно не планирует следующее поколение специалистов, оно платит за дефицит вместо того, чтобы решать его. И когда каждый четвертый специалист уже приближается к выходу на пенсию, эта цена, по прогнозам, будет только расти.